成都华西华科研究所分析1糖尿病对胎儿发ff彩晌与糖尿病早期无创检测诊断方法

胎儿的生长发育除受遗传因素影响外，主要取决 于母体•胎盘•胎儿单位的功豳，母体通过胎盘将各种 必需营养物质输送给胎几，其中葡萄糖、脂妨、蛋白质 是热餌营养索，与胎儿体重关系密切，如葡萄糖就是通 过贻盘血管合体腆中细》质腆上的专一性载体（四聚 体蛋白质)，由母体转运到胎儿的。胎儿血中葡萄»浓 度可达母体血糖水平的〜ao舛。糖尿病孕妇如血 糖未得到很好的控制，则可致胎儿高血糖，剌激其胰曲 P细»增生，产生更多胰岛素，造成母亲高血糖-胎儿 高血糖-胎儿高胰岛素血症。胰岛素是调节胎儿生长的 主要激素，它可促进葡萄糖的生物利用.增加糖原合 成，降低脂肪分解及促进蛋白质合成。因此，其结果为

胎儿生长加速，出生体重大于该孕周体重的第90百分 位数，称大于胎龄儿，不少为巨大儿（出生体重> 4000g),据报道，发生率可达15%〜50%。巨大儿大 部分器官细胞数多，体积大，尤其脂肪组织、心1肝， 肾上腺等处更为明显，其外观肥胖，皮下脂肪厚，如库 欣征外表，而早毛萁浓重，面、项背、耳等处毳毛多。 Hultiquist等研究发现，母亲血糖水平与胎儿胰岛大 小，P细雎数和大小，以及胎儿出生体重M正相关。此 外，糖尿病母亲血中脂肪酸、一些必需氨基酸、酮体水 平增高，也可使相应物质转运到胎儿而加速生长。但 是.当tf尿病病程延长，病情严重时，可产生血管病变, 或合并肾功能损害，或合并妊高征时,,胎盘功能降低, 影响母子间物质交換，导致胎几宫内发育迟缓_。

2先球形,■据报道，妊振糖尿病的孕妇中，胎儿先天畤形率可 高达〜13>S _s这与孕妇血糖高，致使胚胎在器官形 成期细胞不餌正常分化有关。特別重睪的是在受孕后 7〜9周内，如血糖不能很好控制，先天畸形发生率高。 据瑞典1982〜1985年统计，如早期妊振时糖化血红蛋 白值（AbAic) >11%.则先天畸形发生率为 <9%时，畸形率与正常妊振组无差异。

主要的先天晻形为①心血管畸形:如大血管转位、 房间隔或室间隔缺损；②背畸形：如肾发f不良、多囊 肾1重复尿逋等;③胃肠系统畸形:如左结肠发育不良、 肛门直肠闭锁等*④神经系统畸形:如无脑儿、脊柱裂; ⑤骨ffi系统時形:如尾骨退化综合征，是一种特异性畸 形，表现为饜，骶尾推发育不良，四肢短小_s以上畸形是在相应器官发育分化时期.受母亲代谢异常因素影 响所致.如尾骨退化综合征与受孕3闺时受致畸因素 影响有关，在糖尿病孕妇的眙)L中，其发生率比正常妊 娠高252倍，其他如中枢神经系统在受孕后4周、心血 管系统在受孕后5〜6周，舡门直肠在受孕后6周，肾 在受孕t 5周，为致畸敏感期.糖尿病孕妇•这些畸形 在胎儿中的发生率高出正常妊娠2〜6倍。

3围产儿死亡率

妊娠糖尿病时，围产儿死亡率可高达loo%— 150；fe.国外报道，在胰岛聚问世前，1_〜】922年. 这组孕妇中围产)L死亡率髙达&50沁，以后电于糖尿 ■病治疗.尤其应用胰岛素控制病情后，围产儿死亡率逐 年下降，40皁代为380%. 50年代为20C%, 60年代 为120沁，⁷〇年代为⁷〇吣、80沁，B0年代降到38%_, 围产儿死亡的主要原因是先天崎形1宫内缺氧，早产， 新生儿特发性呼吸窘迫综合征（IRDS)、产伤等，由无 适当治疗.使母亲代谢萦乱纠正，也由于宫内监■水乎 提高，促眙胂成熟及胎肺成熟度'测定(如L/S比值,PG 测定的应用）•以及新生儿加强监护中心，人工呼吸机 等应围产儿死亡率明显下 4 S产期病幸

4-1 '言内缺氡是眙死宫内及新生儿窒息的主要 原因。由于母亲血糖、脂肪酸、氨基酸及S体代谢异常， 使眙儿产生酸中_,蒯体可损伤神经系统，导致玦氧。 胎IL高血塘以及低血糖('因母亲饥饿时血溏下降•当降 到3,3mmol/L W下时，不能#向眙儿输送葡萄糖〕，均 可损伤脑细咆功能.导致树请“术明廒因-的托眙. 4.2新■生儿窒息系眙儿宫内缺氧的延续或产程 长、难产.产伤辞鹿囪迨成。

4-3产伤大于哈龄儿，尤其是巨衣A, f产产率 可高达24%〜30% ,肩难产率可哮过5%.,产伤 如骨折、产伤性颅内出血，臂丛神经麻痹、钩锬k突肌血肿、肝睥破裂等机会多。

4-4特发性呼吸窘边綍合征是因早产、柿发 育不成熟及柿表面活性物质不足所造成的呼吸系统疾 病.主要病理变化为盹泡萎陷.肺内形成嗜伊红透明 膜。临床表现为生后6〜】2小时出现进行性呼吸困难， 伴呻吟、严重缺氧、實紫或灰白•最终呼吸不规则或呼 吸暂停_发展为呼吸衰竭^在人工呼吸机未用于临床以 前.死亡率极高。近年来肺表面活性物呒用于治疗•使 死亡率下降。糖尿病母亲的新生儿患此病者可高达

[1]  这与始IL髙胰岛素拮坑肾上腺皮质激素，从而延 迟眙肺成熟有关。一般认为此种眙儿肺的成熟至少比 孕周要延迟2周以上。因此.即使孕周已在37周以上， 体重已达正常标准.但仍有发生1RDS的可雔_D近年来 由于孕期对眙儿监能力提高.可通过测定羊水中砟 磷賭和鞘啤睹比埴（L/S),和測定羊水中瞵酸酰甘油 (PG)来预测眙胂成熟，因为卵瞵脂与瞵酸酰甘油是_ 表面活性物质的主要成分，眙儿宫内呼吸时.肺液可进 人羊水，故可通过检测羊水中这些物质的相对含量来 预测表面活性物质的量。正常妊娠时，当L/S比值> 2,1RDS发生率在0■ 2.%以下，但糖尿病孕妇的胎儿应 以>3为眙肺成筠指标。PG測定可域少L/S比值的假 阳性，如出现PG.或测定PG>2_mg/L，则出生后发 生IRDS的可能性小。为促胎肺成熟，可用地塞米松 10mg,羊嗔控内注射，每曰1次，用2天，再测L/S 比值及PG。无条件时，可用羊水泡沫试验来估计眙胂 成熟度，取lOOmmX 14mm试管6支，按不同比例加 入羊水，生理盐水和95%酒精.试管用橡皮塞塞紧，用 力垂直振荡15秒钟，静置15分钟，观察羊水空气界面 的泡沫，按附表判断结果。  二

如第三管泡沫PB性，且持久不消、表示眙胂成熟， 但糖尿病时应以第4、_5管阳性为好_a肌肉或静脉注射 地塞米松.可使母亲_上升.故应.填用，■

泔表羊水泡沬试验观察表

试管编号

试液如） 1    2    3    4    5,   6 (标准管】

羊 水	1.0	0.75 Cl.	5 , 0.25	a. £	1.0
生理&水	0	a. 25 ^ 0.	5 0.75	0. 8h	1.0 ,
95 %酒精	1. 0	1.0 1.	0 1.0	1.0	0
比 例	P 1	1 t 1.3 It	2 1 M	1 ^ 5	对照甩

这中级医刊& 19&7年第32卷第1期

(总7〉小

IRDS萆在預防，最好待胎肺成熟后分娩，对糖尿 病孕妇，分娩前要测定胎.肺是否成激，如不成熟则应促 聆肺博熟后^重,或哿并•其淋疾汽4古汁缺 产时，应在治疗的同胎熟'。出生¹后要切注意 新生儿呼吸情况，并抽 ¹敢胃液作泡沫试验，如示眙肺不 成熟，应及早使甩持续气道芷压呼吸（d^p),,年力, 依新生儿胎龄及出生体重面定■： 一般在O.b〜

[2]   59kPa (3〜一旦沴断TRDS,应¹ 人工呼吸扒辅助f吸。即年代以未，由于对糖婊病的 有效治疗、前监測及肺成熟等缉施:搪原病孕妇 中新生)L IRES的发生率从31^.择到3%U下，

4J .代谢异常    .，，

4.5_1 ’撕_儿低血声出丰后3天[^血f低于

[3]  7.叫1^/卜、3天氏无.3: 2miXK>i/L _T可蜂断^低，血糖。.'   ,    !₍ ,' ₍   '    •

糖k杂孕妇的新生丨低血糖发丰率5达io少:■〜 ³〇%。主要原因是胎儿高胰岛素血症，出生后字自母亲 的葡萄糖中.断卜血糖来于迅浑下降；另t力如母杂 间血糖如胎儿原緒芦少t尤见 ■于早;^或¹小宁腌_丨[^ m4蜱新生)(^W糖.!如出， 现时‘革：症4更明盔：’' ■ ■ 'V^M *'' _新■生儿和典箱常缺生'興¹金运状，无症状性释kl 较症状性低k’糖# lopo   i状出现k出±褚£〜

s水时,■表现为反应库爱性繁坩、紐麵、^厥•呼 吸暂停或木吃奶，少数可'有&汗/苍白二■ 严童低血瘡可引起新i儿允亡血戒血糖睡病;影 响脑细豳发育，致#力低下| " ^f

洽疗：诊断后即刻以耑氣#%靜2二4thl/kg静 注，速度不能太快，至少S分钟以上：早产儿可用10%

续3〜4小时^对哮奶不好，或无法吃奶者则可滴注 以或100葡萄糖，,以5mg/ (kg . ipin)速度滴入_。④ )’积极有效治疗孕妇f尿病，■是最箄要的預防措施=各² .新丰儿低吨耔：当本钙低于1. taimol/L或游 离钙低于〇;   低*_两。《尿病孕妇的_年

儿，，出生后一 3天内低血择发生率.可达10%〜I⁵—. ;这与甲状旁“功啤聋抑剎有关，糖尿，孕妇來:中游'离 :钙浓g较高,产胎斗，转声的鈣较多,，可如制胎f甲状旁 滷功能。T_Sa“贅研押血游离钙蛞傳卩与i生后 生儿血^耗低eh甲味‘陳‘功龍减也有关。出生后低 與糖、早f等^丨起k中鉍酸稗增高,，'使f§相应 下_。此外素水平在出生后头几4较¹高，也与低

!    ¹    i    '-

血转有:养 f . .._    . ,  .] ■

低血钙的临床通状sis不同,轻者仅有惊跳、籌鲔 等。重者手足搐搦、_•，最严重时可有喉痉挛和1呼吸 暂停。^{11   !}'

'怡疗：•及时补充钙剂，可用丨〇%葡萄糖酸料■每 次2ml/k心‘以5私如萄糖被稀释.1倍后锾悝静注/速 度Inlt/Aik必要时6〜S小时苒给药一次> 总量为钙 W25〜■aSmgHfcs • d)。治疗过程中注意心率；如低■于8D '饮/n«h,应暂停钙剂。止愤后以口里钙剂维持，应強 调母乳喉养_s ¹    ,

⁴- 5. 3 ■斷生儿低锲血,血请镁低于,0■ Smmol/L.为 低镁血症。常与低钙血症同时存在_t当新生JL甲状旁灌 功能低下时血磷增高，可使血钙及血_镑水乎下降，而低 镁血症又可进一步抑制甲状旁腺功能，fcjfc麵更低 低镁血症的临床表现与低钙血症相坏神经系 统兴奋性增强，神经_肌肉的传导妯强，当血拳降 _t至<〇■ 5mtn〇l/L时可出视抽搐.

葡萄糖2ntl/kg, W lmi/miri速度静_昧推注，以后以 10%葡菊糖维持•漪注速度为5〜8mgAkg . rain)，并 监测血如低血糖仍不能纠■正—剡可用5%葡萄 糖，以8〜lOmg/Ckg.ini：!)滴注，症状好转后.喊量， 并加强母乳喂养。如严重、反复发作的低血糖患儿， 可加用氛化可的松5mg/<i_S d),.或强的松 lmgAkd •<0,至症状消失，’血铕正常后48小时停药. 商血糖索_ (Glucagon? 0. 02〜0_;lmg/kg肌注，也可提 高血糖,但要注意可刺激晓岛累分泌，引萆反跳性低阜 糖，一般较少应用。.

预防.■0糖尿病令妇临产或剖宫产柯，应输入葡萄 糖液加相应的胰岛素，防止其低血糖。②生后1、2、3、 6、12、24小时监测新生儿血糖，以便及早发现低血糖， 尤其是无症状低血槲。③及早哏奶，出生苟f小时内早 吸吮、早幵奶，或喂10%葡萄糖水，每小时1次，连治疗:抽芦时叫注.p⁵%硫酸镁〇_:.2〜0..4ml/k_?,或 静注2. 5 %琉酸镁1—lAg，速度，干超碑iml/ min,洽疗时要监测呼吸'  力、釋反射，如迚现肌

张力低下、反射準界或呼吸抑剩則奉甲與f太高， 要辛劓注辦.10,%葡萄镛_钙^1/4•抽搐控制后可口 服硫g镁每爽卜2ml/kg，每日2〜3次，7〜 l6天为fi„如伴有低号血症，需同时治疔。

⁴_⁶红细絶.增多私滞it疰出生早1周 内静脉血卑细胞比容_〇. ⁶⁵,血红蛋白:>²²〇_s/L,或 外周血血细胞比容 >中⁷〇,可诊断红坤胞增多症。高毕 粘埽度常与红细!i增多症并存,/俱也W血细胞比容+ 高时出现血粘撕度增高，或红多症时，血粘滞度

I    < ₍ I - I ,     ¹

正常者a红细豳增多_与胎儿期*咦@素血症刺激红细胞 生成素有关，也与胎儿宮内缺氧_t豇细胞代偿增生有

         关,TOdness.究表明，血浆红细胞生成索及网状红细 影响极大的髙危妊娠，其预后与能否早期发现、积极有

胞数均与血胰岛素水平有关。其机制了解不多_a 效治疗有关，这应弓丨起产科医务人_员的

红细胞数tt滅，鎌舰抑略轉’务 >  Rs务味

伴血枯滞度增高时，血售阻力谱加，血浓速®愷，心搏    妊娠糖尿病的处理■

出置减少，造成觖氧和酸中奉>也可造成_脉如肾、瞄、.  ,

胃扬等处血拴形成。当瞄缺血缺氧时可有表情淡漠、肌 张办减低.慝麵甚至惊廒,心肌损害可袭p心e增大. 心电图异常_t胃肠缺氧珐血可％呕吐、ai便血等. 同样也可珥肾缺血缺氧致痒功能衰竭/

治疗；如症状明显，血细巧比‘>0.70,可考虑换 血治疗,,适用于血岧量增多的i者，可抽出部分血液. 用血浆或白蛋白进柠置换。

他相匮血容量x(实际血细胞比容一蒱期血细胞比容> 麵雌_

血容置=体璽(ks ) X班管内容量C约80〜90ral/Itg)

如症状不显或;1L容量不增多时，可用扩容治疗，常 用药物为祗分于右旋禳酐、此浆或白蛋白，常用剂量为 每次10ml/kg+.扩餐时赛监,测心功能及尿置_P 4.7 高取红素血症，.当足月儿.血淸胆扛素> 204(imol/L,早产儿>255fimol/L时，称高胆红素 症.糖尿病孕妇費生儿高胆红索血1^与早产时肝赃f 谢胆红索功陡不足和红细胞增多症时大胞破坏 有关.W未结合咀红索增高为去£血淸中可高达 25. Sftmoiyiio

治疗：以光疗为主，当胆红索水平明显增髙时，为 避免脑核黄疸，也可換血怜疗。

5远期爾后

5.1生长发育影响Yssbg于1975年随访了 740例糖尿病孕妇的孩半，年龄0〜29岁■，发琛在出 生10夫以后的病率为4仏脑功能异常3邮，其中 18%有严璽表豳丨贐瘫，相痛者约占_3对，比正常妊振: 组高3〜5 ft,.先天畸耜11%。  .

Oppemitom报巨大儿以后可一直较B胖。「 ⁵.²发展为糖果病的可能Wh!te报道,糖尿病 孕妇讷孩子，有.9%在靑少年期发展为糖尿病患者. 14%口眼糖耐量试验处于临界€_。tsing报告^成 为糖尿病患者，18. 4%为糖耐1试g异常。

■研究报道，却糖尿病孕妇的婴儿用牛奶喂养，则发 展为要儿糖尿病的危险比母乳瓔养高，因为牛奶中有 —种蛋白与咦岛体结构相似，可触发卩细胞自身 免疫性玻坏，导致R岛功能低下，因此鼓糖尿病患 者，尤其I型患者实行母乳喂养，而且至少坚持3个月 以上•应用胰岛索的产妇，哺乳期可喊少其用量。

综上所述，妊振合并糖尿病是对母婴近远期预后

近年来，通过对妊娠糖尿病病理生理的进一步研 究，代谢控制及_心监护的加强，围产儿死亡率已由R 岛索应用前的65%降至2%〜5%。

目前妊娠糖尿病的处理仍存在争议.S管严格控 制孕妇血糖方法已获公认，M眙儿先天_形^并未明 显降低,糖尿病儿病率仍明显较高.这就使得乂们更加 注重妊娠时机选择.妊娠期及产前眙儿监测，适时进行 产科治疗和处理。

1轉准备

病_f寒岢向患者途议最佳号振时机。在妊振 前积极甚制血蟾,禅衿糖尿病血管_备逄’检S•了解患 者和其r偶对糖m病及其并发症的U识.对糖軍病与 妊摩关系的知识。育龄埯翠病卑者的治疗，在准备妊娠 以前就应开始，需在医患双方积梃配合下进行*

由于糖尿病里者妊振对眙儿影响较木，因而除行 血糖监《、饮食控制外，尚箱监测搪体血红蛋白 (HbAlch尿酮体及其并发症的发生.经过积铤治疗， .在糖尿病控制良好情况下，争取在随后的数月.内妊振。 2妊振糖尿病的治疗

患者应在产辑.内分泌科医生共管下继续紝娠。 ，泠;I饮食控制.是妊娠糖尿|«的最璽要治疗方法 之一.包括对三餐及若干次如餐'进行饮食$«。孕妇 热量摄入应根据孕前体重及孕期体重蟮加来计算，一 较主张每曰供给热量125. 52〜146. Uk]/kg (30〜35 kcal/kg),每增加1孕揭，热量供给增加.3%〜8%，以 不出现低血糖、饥饿性S症为宜。饮食成分组成比钶为 糖类30%〜45%, '蛋白质〜25外，赌肪30%〜 40%,并适当朴充维生索、钙、铁剂等.定期监篱血糖 以调整饮食结构。

2.2药物治疗通过饮食控制，血糖仍不能达正 常水平者，应进行药物治疗.磺嗶类因思逢过胎盘，引 起眙儿低血糖，有致畹作用'，不宜选用，妊振^主张用 胰岛索治疗

糖尿病孕妇在妊娠期间应严密监测血糖水平，每 周至少査空®及餐后2小时血糖一次4如有条件最好

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