成都华西华科研究所分析绝经骨质疏松方案选择与QCT骨密度软件体模检

HT 方案的选择（Choice of regimens)

1.  绝经过渡期

[16]    只有月经失调，无更年期症状：以孕激素或剂量 较低的新一代口服避孕药妈富降、敏定偶等为主，可调整 月经及避孕。

[32]    月经頻发或不规律出血：可每月月经第15天开始 使用孕激索，如安宫黄体酮6〜10mg/日x 12〜14天，停 孕激素等待出血。可一直使用至停孕激索后不再发生出 血，提示内源性雌激素水平已低下。

[33]    月经稀发或闭经：定期孕激素撤退出血。无月经 者如每45〜50天使用安宫黄体酮10 mg/d,连续使用 5天后不发生撤退性出血，则提示内源性雎激索水平已 低下。

[17]    有月经失调，又有更年期症状：

(2)    月经*偏少时使用離、孕激索序员联合治疗。

(3)    月经里偏多，或月经不规律，可选用新一代口服避

孕药

[18]    月经正常，有类似更年期综合征症状，判断症状 是否是卵巢功能下降引起，可试用雌、孕激素序贯疗法或 口服避孕药治疗。

2.  绝经后

[35]      年轻且希望有规律的人工月经：雌、孕激素周期 序贯或连续序贯治疗。

[36]      不希望有阴道出血：雌、孕激素连续联合治疗。

[37]      子宫已切除的妇女，使用单纯雌激素治疗。

(六）HT 的用药途径（Routes of HT admin- istration)

(4)  口服方便，是临床中最常用的用药方式。U服 雌激索用药有肝的首过效应，表现为性激素结合蛋白、肾 素底物等蛋白物质合成增强。雌激索经肝肠循环后进人 血循环，再作用于靶器官，故血中雌激素浓度易于波动。 而且。类固醉类激素对肝脏的碳水化合物、脂代谢均有 影响，对胆汁的产生和排泄也有影响。肝脏通过调节性 激索结合蛋白的产生影响性激素的活性，同样，吸收人血 的性激素水平也影响性激索结合蛋白的浓度。

(5)  非肠道使用

[45]      经皮肤使用（皮貼、皮埋及涂抹箱剂或胶〉其优 点为町用天然雌、孕激素，可避免肝的首过效应，不需肝 肠循环，药物可皮吸收进入系统循环。适用于某些妇女 肝、胆功能轻度异常，并能避免对肝、胆剌激或对代谢不 利的疾病，如商血压、糖尿病等；也可用于消化道吸收障 碍的患者。皮貼用药可使患者达到稳定的激素浓度，皮 肤甫剂及阴道铕剂均较难控制用药剂虽，易污染衣物。

[46]      经阴道使用（铕、片、栓、砖胶环）：阴道用药剂童 小，局部生效快，适用于泌尿生殖道萎缩症状为主a不宜 全身用药的妇女。

(七）HT 的用药原则（Principal of HT)

(1)  尽可能选用天然雌激素及对血脂影响较小的孕 激素。

(1) 天然雌激索：主要包括雌二醉（Estradiol，!^)、雌 南（Estrone，E丨）、雌三醉（Estriol，F-3〉、结合雌激素（conju­

gated equ丨ne estrogen，CEE)及戊酸雄二醉（estradiol valer­ate)。 天然雌激素的优点是对肝代谢影响较弱，比较符合 生理，易于监测血雌激索水平。

人体中^的雌激素活性最强，是体内起主要作用的 雌激素。^在宵肠道很少吸收并易被灭活，故多采用经 皮肤使用。加雄醇微粒化（micronized estradiol)后可 在消化道迅速吸收。E,的雌激索活性弱于&，纯E,目 前不用作HT。&为&和E,的代谢产物，雌激素活性 弱，经阴道使用可达到较高血浓度，如阴道用E3 〇.5mg， 其血E3浓度与口服E₃8〜12mg时的浓度相似。

(2>合成雌激素：已稀雌酚（DiethyUtibestrol，DES)是 非甾体类具有强雌激素活性的药物，目前不用于HT。乙 炔雌二醉（17-ethinyl-estradiol，EE)是目前避孕药的主要 成分，对肝代谢影响较大，不宜用于HT。乙炔雌三醉环 戊醚（尼尔雌醉）是雌三醉的衍生物，口股吸收后储存于 脂肪，缓慢释放，为长效雎激索，用于HT应定期加用孕 激素防止子宫内膜增生

1.  短效制剂：长效制剂作用时间长，有积累作用，不 易短期消除，且雌激索长效制剂的孕激岽的配伍尚无参 考资料。短效制剂如有副反应可随时停止使用。

2.  使用最小的安全有效剂里：全身用药时，所用天 然雌二醉、雌酮类雌激素的剂摄以达到血&水平在早、 中卵泡期水平为宜，即50 pg/m丨左右，大于150pg/m丨不 增加疗效，还可引起副反应增强。

3.  用药个体化。依个体需求用药，质则上年离者需 要剂簠低。

(八） 疗效评估（Effects evaluation)

3.  症状改#悄况。

4.  出血规律。

5.  骨密度：酌情每1~2年复査，BMD没有明M下降 或有升高，则为有疗效。

6.  血脂改苒悄况。

(九） 安全性监测（Safety inspection)

[19]    乳房是否胀痛，自査和触诊情况。用药前及用 药后每年行乳腺彩色B超检査或乳腺X线照相检査或 乳胨近红外线检査。

[20]    阴道出血情况包括出血是否规律，出血敢及伴 随情况。

[21]    体重变化。

[22]    肝、肾功能、血脂的测定：定期检查。

[23]    生殖器官及子宮内膜安全性检査，用药前及用药 后每年行宫颈细胞学检査，盆腔B超，电点监测内膜厚度 和病变，如内膜厚度大于5mm,建议行内腴活检。

[24]    体检除外有无新生疾病发生。

(十）启用时间和使用期限（Time to start us­ing and expirtation date for use)

为达到顼防目的，如患者有需求，建议其从绝经过渡 期开始使用，可明M改善由于卵巢功能减退造成的机体 功能的改变。绝经后妇女进人老年期是否使用，则需权

衡利弊。HT用于缓解症状，可针对症状，短期随意使用。 用于相关退化性疾病的预防和治疗，需要长期使用，一般 应坚持使用5年以上。

(十一）HT 的副作用（Adverse effects of HT)

[34]    短期副反应通常无明显副反应，部分妇女可出 现宵肠道反应，体重增加，偏头痛，全身肿胀，乳房胀痛， 阴进分泌物增多，出血。通过解释，控制饮食，改#生活 方式可减轻副反应，必要时可酌情减ft。

[35]    长期副反应胆囊疾病：可能增加胆石症的发生。 凝血：HT中对凝血和血栓栓塞的影响很小，使用大剂量 合成雌激素老一代避孕药可增加凝血血栓的风险。

(十二）HT 的风险(HTrisk)

(4)    子宮内腴问迪HT中不能避免子宫内膜出血， ET能明显增加子宫内膜癌的发病率。Pik_eM等研究显 示HRT雌、孕瀲素序资治疗中，孕激索每月使用10〜14d 的妇女子宫内膜癌的相对危险性RR为1.07(95%CI

[38]      82-1.41)，而孕激素每月使用平均7d的RR为1.87 (95%C11.32~2.65),雌、孕激素联合使用RR为1.07 (95%〇0.80〜1.43)。\¥出(3)的研究敁示雌、孕激索联 合使用的妇女子宫内腴癌的RR0.83(95%CI 0.47〜 1.47)〇

在应用HT时，应定期监测？宮内膜序度，对有不规 则或过度子宫出血的患者或B超显示子宫内膜厚度 5rmn以上，应行子宮内膜活检。雌激索能促进子宮内膜 细胞的有丝分裂，促进子宵内腆的增生。孕激素能增加 子宫内膜17P-&脱氢酶的活性，促进&的代谢；同时 下调细胞核雌激素受体浓度及抑制DNA合成，故能使增 殖状态的子宫内腴分化，达到抑制子宮内膜增生的作用。 目前认为孕激素每周期使用的时间较剂ft更重要。目前 认为周期加用孕激索不少于10 — 12天，方能抑制子宮内 膜增殖。佴雌激索治疗所致的子宮内腴癌恶性度低、组 织分化好、早期易发现，故不增加子宫内膜癌的病死率。 在应用HT时，应定期监测子宫内膜厚度，对有不规则子 宫出血的患者或B超显示子宫内膜厚度5mm以上，应行 子宫内膜活检。

(5)    乳腺问题部分妇女在使用HT时发生乳房胀 痛，和雌、孕激索均有关。在除外乳腺有器质性病变外， 可减低雌激素剂贵。应用HT和乳腺癌的关系目前仍有 争议，一般认为使用HT 5年以上，可能增加乳腺癌的风 险，加用孕激家不能减低乳腺癌的风险，一般不主张子宮 切除的妇女用孕激索预防乳腺癌。激索因子研究合作 组W在荟萃分析了近20年51个流行病学调査结果后得 出如下结论：目前正在使用HT或近期内使用过（停药1 〜4年内）HT5年以上的妇女，其患乳腺癌的RR为1.35 (95%CU.21 - 1.49)。WH丨⑴的研究显示雌、孕激素 联合使用的妇女乳腺癌的KR为丨.26(95%CI1.00~ 1.59)。

所以定期检査乳腺至关重要，早期发现、早期治疗可 降低乳腺痛的死亡率。用雌瀲素（ET)经7年追踪，无乳

腺癌增加^[5]。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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