成都华西华科研究所分析骨质疏松症鉴别诊断与QCT骨密度软件体模检测

骨质疏松症的鉴别诊断、

骨质疏松症的鉴别诊断主要涉及骨质疏松与骨质疏松症的鉴别诊断和骨质疏松症与其他骨代谢疾病鉴別诊 断两大部分。

_、骨质疏松与骨质疏松症的鉴别诊断 (Differentiate diagnosis of osteoporosis)

骨质疏松症始以骨强度下降、骨折风险增加为特征 的骨骼系统的健康或老化问题。在骨发生骨折后， 我们骨科才以疾病对待处理。骨质疏松症是由于骨摄减 少至一定程度后伴随更多临床症状，fl•折发生率增高，而 并非是骨骼由M变到质变的根本转折骨质疏松症 又可分为原发性和继发性两类。原发性#质疏松症多发 生在绝经后妇女及老年人群。继发性骨质琉松症可发生 在不同性别和任何年龄段，M继发于某种药物治疗（如长 期使用糖皮质激素治疗风湿性关节炎和慢性阻塞性肺病 等）、疾病（因性腺机能不足和腹腔疾病等）或其他悄况， 如骨科中的肢体废用、吸烟和阑酒等造成的骨质流失问 题

骨质疏松的诊断程序主要包括问诊、骨密度检査，以 及如霈要配合生化检査等手段做鉴别诊断^[^⁶~⁸ⁱ。

问诊是骨质疏松症的鉴别诊断中最初少嫌.根据病 人的性别、年龄、形体及临床症状，用生理年龄顼诊法做 初步诊断，尤K冇助于鉴别原发性和继发性#质疏松症。 在病史问诊中，老年科、内分泌科和骨科或分工史细的骨 代谢病科的医师常会见到一些病人主诉有背痛，并可观 察到的驼背现象，这是椎体自发性或骨质疏松性骨折的 表侔，有助于在骨密度检査基础上确定骨质疏松症的严 重程度根据骨密度仪测敬结果和问诊判断是否患有骨质疏 松症及其严重度。就最常见的原发性脊质疏松症而言， 骨密度的测定应成为最直接和客观的确诊手段。其他的

如病史调杳、生化检验等只能作为辅助的鉴定诊断的手段[I.-3HI1

我们见到或使用的#质密度定®方法和设备仪可包 括择通X光片、X光骨皮质测®、x光片的光密度测里、 单光子和双光子X光骨密度仪（SPA和DPA)、双能撤X 光甘密度仪（DXA)、躯体和肢体计箅器断层扫描（QCT 和PQCT)、超声波（QUS)以及高分辨率磁共振等 (MRI)h-⑴。这些设备的技术特征可参考表11-5。这 些测M技术所测骨骼部位有所不同，各有其优缺点。总 体而言，各技术之间在测相同邡位的相关性优于测不间 部位，同一设备测不同处优于不同设备测不同处，+间技 术测电值之间都里中度相关，相关系数分布在r = 0.6至1.  7之间。由于骨质组成有别（密质骨与松质骨，干骺端 与仔千，负重与非负1：骨和状态等），测擞值大小与变化 百分比不一致、诊断灵敏度旮差异、与骨折发生率预测 率之间有一定误差。所冇L述方法都显示了对未来椎骨 与股骨骨庾疏松钟折的预测能力。但就预测脊柱竹质疏 松#折而言，大被对各类骨密度仪器在区别正常人与（脊 柱）骨质疏松病人研究后认为QCT是最有效的讶密度 仪，其次是DXA、X光片密度法和定M超声。何在骨质疏

松症的鉴别诊断中，不同骨密度仪之间是互补而不是相 互竞争的关系。由于骨质疏松引起的骨折多为桡骨远端 的#折，腰椎压缩性骨折及股骨颈骨折，这些骨折给患杏 带来的痛苦以及对社会造成的负担大，故测贵以上述三 个部位更具有针对性

表1丨-5不同脅密度仪对比一览表

				相等有
骨密 ffti /kV	骨密度	活体测	准确性	效辐射
	测最	童精度	误差	剂ft估
	郎位	(%)	(%)	计值
				(fxSV)
X光#皮质厚 部测量法	攀骨、桡骨、股骨	卜3	-	<1
X光光密度测 量法(RA>	栴毋、掌胥	卜3	5	<1
单X光骨密度 仪（SXA)	桡#、跟骨	1~2	4〜6	<1
双X光骨密度 仪(DXA>	脊柱、股骨、桡 骨、全身	卜3	3-10	卜20
定量计算机断 戾扫描（QCT) 肢体定S计算	脊柱、股骨	2-4	5-15	50 〜100
机断层扫描	桡骨、胫骨	0.3-1.5	» 2~8	1-2
(PQCT) 定M超声波 (QUS)	跟骨、胫骨、指骨	卜4	?	无
磁共振影橡定 置法（QMR1)	眼骨、脊柱	4-10	?	无

•精度珐指活体测鼉时的可*复性.以变量系数来表示（％)。剂量 tt柑相等的冇效剂董.以pv为笮位。作为参考.我们每年q然接受《 射的剂量约为3000_mSV。

B前&界卫生组织（WHO)推荐的客观诊断标准是 基于双能X光骨密度仪所测髋和腰椎部位骨密度，这也 是骨质疏松骨折易发部位.具有電要的临床意义„具体 评定是用低于峰值平均骨量的2.5SD(标准差）作为骨质 琉松症的诊断标准，即T评分标准。要求对各种族和不 同性别建立T评分标准¹骨密度的群体数据一般符合统计规律，从而用骨密度 测M中的标准差作为骨质疏松诊断标准。目前亦有探索应 用简单明了易于理解的骨丢失百分率作为诊断标准^[6，^12]。

在我们日常诊断中发现，往往某个人在一个单位可 诊断为#质疏松，而在另一单位則并不认为是骨质疏松。 既使采用同一类骨密度仪，多中心临床研究中亦发现 [^(八测量误差的百分比可达5%〜20%左右。这就要求 我们从亊诊断的医务及辅助人员了解和排除影响#密度 和干扰诊断准确性的因素有诸多因素干扰骨密度测爾和诊断的准确性，其中 包括骨密度仪和受测者¹^²⁵。

1•骨密度仪因素：表11-5已显示了不同性质和测 量骨不同骼部位的骨密度仪。

1.  骨密度的测里：其中包括骨密度仪质控（如体模 扫描）、病人体位控制、背密度仪操作人M的指令与骨质

疏松病人的身体状态足否可配合和患奔自身因素 等导致骨密度值假阳性或假阴性的因索包括有关 背代谢疾病和影响钟代谢药物的使用、脊柱侧弯、前后纵 韧带钙化、椎体间关节病变、非创伤件或自发性骨质疏松 性#折等。在测审伴布退行件介柱病变的老年人时，如 可能应优先选用QC丁而不是DXA,因后者的测fi值受 脊柱病变的影响.或用DXA髋部钟密度作为诊断值。

2.  测苗报告分析误差等：如在有多个测璜部位时应 选用哪一侧做确诊等对骨质疏松症评估的目的在于对骨M测1的基础上 对骨质疏松症进行诊断，确定骨折的风险因素，决定是否 应该接受治疗，以及评估预防老年性和其他骨代谢疾病 所导致的骨质流失方法和治疗措施的有效性。研究发 现，以低骨a为特征的骨质疏松症和骨折风险之间有吻 合，但并不等同。这也意味若#质疏松症的诊断和治疗 不仅仅只依靠对T值的定话，同时也应依靠对于风险因 素的评估。将风险因术与骨矿密度值结合起来，能更冇 效提高预测骨折风险闪素的能力。

风险因素包括钟件和非骨性因索两大类

1 •骨性因求（SkdctaHactors)低骨密度和钟密度 减少快速、骨骼形态如股#颈角度与轴氏等。

2.  非骨性因索（Nonskeleta丨 factors)

<1>生理性因素包括老年性肌无力尤其是下肢肌 力下降、平衡和协调能力减退、认知能力和视力下降和体 重过轻等。

[16]    生活因索营养不良、吸烟和酗酒等。

[17]    疾病因素影响骨代谢的慢件疾病及K药物治 疗、骨科问娌造成的肢体废用等

辅助诊断方法主要包括骨代谢生化标记和讶组织活检【7.1 丨.14.18-211

[32]    骨代谢生化标记借助测M血液和尿液中骨改 建时所释放的标记物河对肯重建进行评估。这些标记物 包括骨形成的骨特异件碱性磷酸稱和骨钙索；#吸收的 尿吡啶酚和脱軾吡啶酚、血清及尿中的丨沏胶原纤维经 末端链（CTX和NTX)水平等（详见相关章节）。肯代谢 生化指标测撤伧极易受疾病、样本、收集时间点和测M质 控与选用什么生化指标的影响或干扰。目前无质控和由 WHO推荐的参考标准，仍只作为半定M参考值和鉴别诊 断骨定M的辅助参数。根据现有资料，骨代谢生化标i己 物的水平并不比骨录测嫩预测骨折风险好，与脊M自然 改变相关较弱。因此，它们在临床个案的评估中应用有 局限性¹¹⁹^。

[33]    骨组织活检髂嵴是一个稳定可取的活组织检 査部位，并a可反映其他与之相关部位骨代谢的临床变 化。在进行骨活组织检丧的两个M期，连续用灸光钚id 的四环索3天，每天两次；在活检前3天重复用药。活检 在煱部麻醉悄况下进行，用活检器械在髂嵴取一个直径 为5〜8mm的骨组织块。如冇条件可用微CT做三维定 擞分折，然后进行非脱钙组织学处理。进行常规骨形态 计馕学静态和动态指标分析。静态指标包括成骨与破细胞计数、骨形成和吸收总表面及体积、皮®骨和小梁骨面 积、类#质宽度、骨细胞陷窝面积等；动态指标是借荧光 M微镜观察荧光标识沉淀方式和定虽不问时间四环素标 识的平均距离而换裨出骨矿化速率。矿化率正常时.可 呈现两次服用四环素所形成的二道明M的荧光环，如骨 质疏松；当矿化串降低时，将会出现+规则的一道荧光 环，如骨软化症。荧光标识沉淀方式这种检查对轻度骨 软化、成竹不全、评纤维不全、非典型Paget病及幼年性 骨质疏松有一定帮助。但由于笛手术处理和骨标本处理 时间长，现时骨组织活检对大多数患有骨代谢性疾病的 患者病情的评估并无必要性，#组织活检不冉作为骨质 疏松症的诊断依据mm。

二、骨质疏松症与其他骨代谢疾病鉴别诊断 (Differentiate diagnosis of osteoporosis in relation to other bone metabolic diseases)

骨代谢疾病被槪括为骨U身稳定性的失衡，包括骨 软化症、骨硬化症、背性骨湃养不良症、Paget病、甲状旁 腺功能亢进和骨肿瘤等。除借助X线片和骨密度测世 外，骨代谢生化指标亦有助于与骨质疏松症的鉴別诊断c»

(2)    骨质疏松症和骨软化的鉴别诊断骨质疏松的 特征是止常矿化骨基质的密度明显降低。骨软化指的是 不完仝矿化骨基质的质a增加、正常或减少。骨基质矿 化的障碍是#软化症的一个特点。佝偻病是骨软化症的 一种，多见于儿童。临床h,这种疾病可发生在各个年龄 阶段的人群中。最常见顷因是慢性肾功能哀竭，维生素 D缺乏和低磷酸盐血症等表丨丨-6简列了骨质 痣松症与骨软化症的比较。

表丨丨-6脅质疏松症与骨软化症的比较

	骨质疏松症	骨软化症
定义	骨®下降	角;质变异大
发生的年龄	骨钙化正常 一舣为老人和绝经	讶钙化降低
	后妇女	所有年龄组
m闪	内分泌不正常	维生素D缺乏
	年龄	飧生索D代谢痒碍
	换发性	低轔酸盐血症 肾小管酸性中毐 低磷鲅盐
症状学	伢折处#痛	全身卄痛 骨折处外骨质软化和全
4k状 实验宽资料	讶折处软化	身件贷质软化
血淸钙 血淸磷	正常 正常	低或正常（在低磷酸盐 症时砗） 低或正常（背性骨苒养 不良时增大〉
碱性磷酸_	正常	升高（除低磷酸盐症外）
床钙离子	高或正常	正常或低（在低磷酸盐 症时高）
骨活检	四环素标记正常	W环素标记异常

(3)    毋质疏松症与甲状旁腺功能亢进的鉴别诊断m 11-6低讶密度和多锊折危险因家者忠ti•质疏松竹折 的机会远远菘于骨密度典和少卄折危险因素矜^[261

四、小结（Summary)

卄质疏松症的鉴别诊断主要涉及骨质疏松与骨质疏 松症的鉴別诊断和针质疏松症与其他骨代谢疾病鉴别诊 断。骨质疏松的诊断程序主嬰包括问诊、骨密度检査，以 及如滞要配合生化检査等手段作鉴别诊断。问诊处骨质 疏松的诊断程序中区别原发性和继发性骨质疏松症重要 手段。骨质疏松症鉴别诊断可在排除K他骨代谢疾病的 箪础上，采取针对性抗背质疏松药物和非药物疗程。除 要认识除造成竹质疏松的因素外，亦要十分重视导致竹 质疏松性骨折的危险因素.尤其是了解导致老人摔倒的 讶外W素，从而有效地避免或减少骨质疏松性卄折的发 生，这也是防治骨质疏松粮体策略中最重要和有临 床意义的一环。
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