妊娠期糖尿病的诊断标准治疗与糖尿病早期无创检测诊断方法

 【摘要】妊娠期高血糖若未加控制则可对母婴产生极大的围产期和远期危害，如围产期孕妇发生DKA (diabetic ketoacidosis,糖尿病酮症酸中毒）、妊娠期高血压疾病、子痫前期、羊水过多以及剖宫产率/难产 率的机会增加；胎儿暴露于宫内高血糖环境下，流产、早产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、新生儿窒息、 胎儿宫内感染及新生儿高胆红素血症的发生率也增高等。因此本文对妊娠期糖尿病的诊断标准及治疗进行简 要分析。

我国目前妊娠期糖尿病临床所使用的诊断标准主要有 四个，分别是NDDG标准、ADA标准、WHO标准、还有 人民卫生出版社第七版《妇产科学》推荐的诊断标准， 而其中用得最多的75 gOGTT标准主要是美国糖尿病学会 (American Diabetes Associmion, ADA)和国家糖尿病数 据组（jVational Diabetes Data Group, NDDG)推荐的。魏 玉梅等对全国范围内16286例孕妇的临床资料进行分析得 出：采用ADA标准诊断的糖代谢正常者OGTF各时间点（空 腹、1h、2 h、3 h)血糖值的95°%可信区间上限依次为5.3、 10.4、8.7、7.7 mmol/L,与NDDG标准（分别为5.4、10.8、 9.1、7.8 mmol/L)基本一致，提出ADA标准适合我国GDM 的诊断。

通过搜集资料后发现，2010年ADA^[1]对妊娠期糖尿病的 诊断流程如下：首先建议医生要对所有初次产检的妇女进 行GDM发病风险评估。如果有多囊卵巢综合征、有GDM病 史或生产巨大胎儿史、肥胖、糖尿病家族史、尿糖阳性的 女性应当尽快检测血糖。如果存在高危因素，则直接行口 服葡萄糖耐量试验（OGTT)。若符合下列全部特征的低危 妊娠妇女则不需要进行筛查：

(1)年龄在25岁以下；（2)妊娠期糖尿病发病率低 种族；（3)无不良妊娠结局病史；（4)无糖耐量减低 史；（5)妊娠前体重正常；（6) —级亲属未发现糖尿 病。对初次产检的孕妇进行风险评估，未发现有妊娠期 糖尿病高危因素的妇女均需要在第24〜28周时进行筛查。 方法如下：（1)采用诊断性100 g 口服葡萄糖耐量试验。 (2)先行50 g葡萄糖负荷试验，即口服50 g葡萄糖1 h检测 血糖浓度，对血糖超过界值者（血糖值7.2 mmmol/L)的孕 妇，判定为50 gGCT异常，再行OGTT。OGTT方法是口服 75 g葡萄糖，分别测空腹及口服葡萄糖后1、2、3 h的血糖 值，若OGTT4项值中的2项到达到或超过标准值即可确诊。

而在2011年ADA指南中提出在产前首次产检时用标 准的诊断标准筛查漏诊的2型糖尿病，因为未经发现的

2型糖尿病合并妊娠，对母儿的妊娠结局危害极大。并提 出了漏诊糖尿病患者妊娠期的诊断标准：建议所有孕妇 (妊娠前确诊为糖尿病者除外）应在早孕期进行空腹血糖 (Fasting Plasma Glucose，）检查，如果空腹血糖大于等于 7.0 mmol/L,并与DCCT的检测进行标化，或有高血糖的典 型症状或高血糖危象，随机血糖>11.1 mmol/L则考虑为孕 前糖尿病合并妊娠，如无明确的高血糖症状，结果应重复 检测确认。同时该指南修改了75 gOGTT的血糖临界值，具 体为：在未确定是否患有糖尿病的孕妇中，在孕24〜28周 用75 g 2 h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断标准为：空腹血 糖大于等于5.1 mmol/L或服糖后1小时血糖大于等于10.0 mmol/L或2小时血糖大约等于8.5 mmol/L。因此，今年ADA 诊断标准中血糖临界值更要严格，更加提倡早期发现2型糖 尿病合并妊娠等。

2妊娠期糖尿病的治疗

(一）孕期糖尿病治疗方法

关于妊娠期糖尿病患者的治疗方法主要是医学营养治 疗MNT及胰岛素治疗等，其中医学营养治疗包括饮食治疗 和运动治疗，即通过正确评估妊娠期糖尿病妇女孕期各阶 段的营养需要，确定孕期的每日能量需要量、几大宏量营 养素的比例、孕期适当的体重增长值及合理的膳食搭配， 保证既能满足孕妇的营养需要又能控制血糖的水平；运动 治疗则是对于妊娠期糖尿病患者，除有先兆早产、先兆流 产、先兆子痫、产前出血患者以外，都应进行规律适量的 运动，如餐后l小时散步30分钟等。

有国外的研宄资料表明：积极控制妊娠期血糖可明显 减少妊娠不良结局^[2]。关于妊娠期血糖对母儿妊娠结局影 响的一项研宄（HAPO) ^[3]结果表明随着孕妇血糖水平的升 高，剖宫产、大于胎龄儿、高胰岛素血症、新生儿低血糖 等的发生风险线性增加，而且由于妊娠期胎儿暴露于高血 糖的子宫内环境，所以GDM子代成年后发生糖尿病的风险 增加，同时日后发生脂代谢紊乱、肥胖、代谢综合征、高血压的风险也增加（即成人疾病胎儿起源学说）。而英国 关于糖尿病的一项前瞻性研宄结果显示，通过改善孕妇血 糖水平，可以明显降低神经病变、视网膜病变以及肾病等 的发生。Ho#在其文章中提出通过控制GDM妇女的饮食， 控制孕期过剩热量的摄入，GDM孕妇及其胎儿的结局均有 明显改善。

(二）孕前糖尿病史患者治疗方法 2011年ADA特别针对孕前既有糖尿病史患者建议进 行如下孕前治疗：（1)备孕患者应将HbA1C值控制在正 常值范围内。（2)对于意外怀孕妇女将告知妊娠期间禁 忌用药的风险及益处。（3)孕前应考虑治疗糖尿病的药 物，此类常用药物中包含妊娠期间禁忌药物，常用药物包 括他汀类、ARB (Angiotensin ReceptorBlocker，血管紧张 素受体措抗剂）类药物、ACEI (Angiotensin Converting- enzymeInhibitor，血管紧张素转换酶抑制剂）类以及大多数 非胰岛素降糖药。（4)对于备孕的糖尿病患者，应进行糖 尿病神经病变、心血管疾病及糖尿病肾病、糖尿病视网膜

病变的评估，如能治疗应尽早治疗。（5)建议所有育龄妇 女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。

目前妊娠期糖尿病对于GDM妇女母儿的近期及远期危 害己很明确，通过国内外的研宄可以看出针对妊娠期糖尿 病患者进行合理的饮食治疗，因人而宜地制定个体化食谱有 利于血糖控制，减少GDM母儿并发症及提高母婴健康水平。

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