糖尿病是先诊断还是先治疗与糖尿病早期无创检测诊断方法

经病变，无症状的糖尿病神经病变，需依靠体征筛查 或神经电生理检查方可诊断。可用以下体征检查来了 解患者是否有周围神经病变而造成的感觉缺失：l〇g尼 龙丝检查触压觉、128Hz音叉检查震动觉、用针检查 两点辨别感觉、用棉花絮检查轻触觉以及足跟反射。 DSPN的诊断：有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常 等）者，5项体征检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、 压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项

检查中任2项异常；疑似：有临床症状但无体征或无症 状但有1项体征阳性；亚临床：无症状和体征，仅存在 神经传导功能异常。对于糖尿病患者，可行超声检查 判定膀胱容量、残余尿量、神经传导速度检查以确定 糖尿病尿道-神经功能，进一步筛查泌尿生殖系统自主 神经病变。糖尿病患者如出现心血管或消化系统自主 神经病变的症状，亦可行进一步检查明确诊断。

?

糖尿病是先诊断还是先治疗？

照1999年WHO的糖尿病诊断标准，我国20 岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%^[1)，而按 照美国ADA的诊断标准，我国成人糖尿病患病率则为 11.6%,同时研究显示，我国糖尿病的控制血糖达标 者仅不到40%'这说明糖尿病及其所引发的并发症已

经成为了我国重大的社会公共卫生问题。因此，如何 在我们的能力范围之内让糖尿病患者得到积极合理的 治疗，减少高血糖带来的耙器官损伤意义重大。

2013年版中国2型糖尿病防治指南采用WHO (1999 年）的糖尿病医学分型体系，主要根据病因学证据将糖 尿病分4大类，BP1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖 尿病和妊娠糖尿病。不同类型糖尿病的病理生理基础及 发病机制不尽不同。因此，糖尿病分型不同，其降糖方 案的选择亦有所区别^[3]。然而，糖尿病的病因复杂，相 当部分糖尿病患者在诊断之初并不能得到准确的分型诊 断，这是每位糖尿病专科医生常常面临的问题，本文对 糖尿病先诊断还是先治疗作一介绍。

基于分型的糖尿病治疗方案选择

我国糖尿病患病人群中以2型糖尿病为主，占总糖 尿病人数的90%以上，1型糖尿病约占5.0%,其他特

Guideline Interpretatio

殊类型糖尿病及妊娠糖尿病只占一小部分。糖尿病患者 的治疗不仅着眼于目前血糖的控制，更要重视病情的远 期预后、并发症的发生发展。特殊类型糖尿病多有明确 的原发病特征、用药史，且占糖尿病比例很小，此文对 这部分糖尿病的治疗不做赘述。妊娠期糖尿病是在妊娠 期间被诊断的糖代谢异常，不包括已经被诊断的糖尿病 患者妊娠时的高血糖状态，诊断也相对简单。同时根据 我国目前妊娠糖尿病的诊断治疗指南，无论糖尿病妊娠 或妊娠糖尿病，在饮食和运动不能使孕妇血糖控制达标 的情况下均应开始胰岛素治疗。

1999年WHO的分类将1型糖尿病进一步被分为1A 和1B两种亚型。无论是1A还是1B糖尿病，其显著的病 理生理学和病理学特征都是胰岛卩细胞数量显著减少和 消失，进而导致胰岛素分泌显著下降或缺失，其临床特 征为起病年龄小，体型多偏瘦，病情典型者多有典型的 临床症状及明显高血糖状态，未及时发现、治疗中断、 应激及感染等可诱发酮症酸中毒；同时空腹和/或餐 后的血清C肽浓度明显降低或缺如，对胰岛素的反应敏 感，血糖波动较大。此类糖尿病由于以胰岛素缺乏为重 要的病理过程，必须使用胰岛素进行补充治疗。2型糖 尿病的病因和发病机制亦不完全明确，目前其已明确的 显著的病理生理学特征为胰岛素抵抗的基础上伴随胰 岛P细胞功能缺陷，临床特点为多中老年起病，常合并 “肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症”等代谢综合 征组分，发病中的遗传因素更为明显，起病较为隐匿， 很多患者没有典型的临床症状，发病时基础C肽正常或 升髙，葡萄糖刺激的胰岛素分泌延迟，部分患者通过控 制体重、饮食等可控制血糖平稳，基本上所有患者使用 口服药物降糖治疗有效，病史长者需要胰岛素治疗。

临床常见的临床分型困难的情况

1999年WHO的糖尿病分型是为了有针对性的病因 和病理机制治疗，基于当时对糖尿病病因和发病机制的 认识，制定了现在使用的糖尿病分型。然而随着对糖尿 病研究认识的不断提高，发现临床上存在一些糖尿病患 者，其血糖升髙达到糖尿病的诊断标准，但基于临床分 型的特点模糊不清，对其进行临床诊断困难，进而影响 其治疗方案的制定。

这些临床分型易于混淆的状况主要包括以下几方 面。首先，一般认为发生糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿 病的典型特点，然而1型及2型糖尿病患者临床特征以 及疾病进程变异很大，某些情况下2型糖尿病也可以出 现酮症酸中毒，甚至以酮症酸中毒起病的2型糖尿病也 绝非罕见。这些患者在糖尿病诊断早期可能被诊断为1 型糖尿病，随后治疗中其2型糖尿病的本质逐渐显现， 表现为早期启用的胰岛素治疗逐渐过渡到口服降糖药也 可获得长期的血糖良好控制。其次，成年人迟发的自身 免疫性糖尿病（LADA)易与2型糖尿病混淆。这些糖 尿病患者在疾病的早期尚存在部分胰岛P细胞功能，此 时使用口服降糖药物也可良好的控制血糖，然而此型糖 尿病的本质是机体持续存在针对胰岛细胞的自身免疫， 随着病程的进展，此类患者的胰岛卩细胞功能走向衰 竭，表现为空腹和刺激后C肽缺乏或下降。需要指出的 是，研究显示我国2型糖尿病患者中筛选出的LADA约 占5.6%,对此类患者早期进行兼顾胰岛保护的降糖措 施，可能大大减缓其疾病进程。第三，线粒体糖尿病也 易与2型糖尿病混淆。线粒体糖尿病主要由母系遗传， 其胰岛3细胞功能也易于走向衰竭，对此类患者也应该 早期进行兼顾胰岛保护的降糖措施。第四，极少量特殊 类型糖尿病混淆于2型糖尿病患者之中。这些患者的糖 代谢异常程度轻重不等，发病与某些基因突变、胰腺外 分泌受损、胰岛素拮抗激素异常等有关。虽然这些糖尿 病的分型决定其治疗策略，但部分此类患者疾病的早期 分型困难，需要特别有糖尿病诊治经验和研究的专家参 与诊断和治疗方案制定。第五，青少年儿童糖尿病的 分型存在困难。青少年发病是1型糖尿病的重要特点之 一；然而，随着我国城镇化的进程加快，生活方式改变 剧烈，儿童和青少年的肥胖与超重人群比例增加明显， 同时儿童2型糖尿病的发病率也正在不断增加。因此年 轻糖尿病患者中2型糖尿病增多，为青少年患者中糖尿 病的分型增添了困难。第六，消瘦的2型糖尿病。长病 程的未治疗或已治疗2型糖尿病胰岛细胞功能已明显下 降，这是由于2型糖尿病的自然病程表现、高血糖毒性 加之患者控制饮食过于严格或其它因素所致。进行胰岛 细胞功能评估时，此类患者与LADA、线粒体糖尿病、 部分胰源性糖尿病等难以鉴别。

临床分型不明的糖尿病患者的治疗方案选择

糖尿病分型的目的是为了给患者制定一个合理的治 疗方案，以良好的维持血糖平稳、延缓胰岛功能衰竭， 最大程度减少糖尿病急慢性并发症的发生发展。临床诊 疗过程中糖尿病诊断时分型不明确的情况并非少见。此 时降糖方案的选择就成为摆在临床医生面前的一个难 题。许多疾病的临床特征是一个逐渐暴露显现的过程， 糖尿病的分型也是如此。研究显示某些分型不明确的儿 童、青少年及成人，随着病程的延长糖尿病分型特征 变得明显。因此，2013年版中国2型糖尿病防治指南指 出，如果糖尿病诊断之初不能确定分型，可先做临时性 分类，用于指导治疗^[3_*^5]。

对分型不明确的新诊断糖尿病患者做临时分型制定 治疗方案时应注意以下原则。第一，有效地控制高血 糖。英国前瞻性糖尿病研究（UKTOS)研究发现，高 血糖是糖尿病微血管病变的主要危险因素，严格控制血 糖可以显著降低新诊断2型糖尿病并发症的发生和发展

^[6)      ;同样美国糖尿病控制和并发症研究试验（DCCT) 研究也显示良好的血糖控制同样显著减少1型糖尿病患 者的视网膜病变、肾脏病变、神经病变的发生和发展

^[7]      ，因此无论是何种类型糖尿病，在饮食和运动控制的 基础上采取有效的降糖策略是必要的。第二，注重胰 岛细胞保护。UKPDS研究认为，2型糖尿病确诊时已 丧失50%的胰岛P细胞功能，长期高血糖加速胰岛P 细胞功能衰竭^[81。近年来，越来越多的研究证据显示早 期胰岛素强化治疗对于新诊断2型糖尿病患者的血糖控 制、胰岛功能保护至关重要；短期胰岛素强化治疗不仅 可诱导病情缓解，而且在长期血糖控制及维持胰岛P细 胞功能上显示出独特的优势^[9_11]。另一方面，C肽分泌 的测定用于糖尿病患者胰岛功能的评估和糖尿病分型 诊断，研究显示其分泌水平的高低在一定程度上与糖 尿病并发症发生风险相关^[iy。因此，与1型糖尿病或与 胰岛素分泌功能下降为主的特殊类型糖尿病鉴别困难 时，可首选胰岛素治疗，待血糖得到良好控制及症状 明显缓解确定分型之后，再根据分型及具体病情制定 后续治疗方案^M。就胰岛细胞保护而言，尽管目前缺乏 胰岛素促泌剂促进胰岛细胞衰竭的临床证据，但是基于 细胞和动物研究，与那些胰岛素分泌功能下降为主的糖

尿病鉴别不开时，避开使用胰岛素促泌剂，特别是格列 本脲这类强促泌剂可能是明智的选择。第三，尽量减少 低血糖和血糖大幅波动。C肽分泌水平是评估1型糖尿 病患者胰岛功能的重要指标，Palmer等发现1型糖尿病 患者C肽水平与糖尿病慢性并发症（如眼底病变、肾脏 病变）成负相关，且C肽分泌较高者较C肽分泌差者严 重低血糖发生风险较小^[12]。控制糖尿病大血管风险行动 (ACCORD)研究和美国退伍军人糖尿病（VADT) 研究均显示已确诊的心脏病或具有心血管高危因素的糖 尿病患者中，低血糖是增加患者死亡的重要危险因素 ^[13’^14]。同时，血糖波动较大时，相对于长期的高血糖状 态而言，更容易引起体内的活性氧簇物质及活性氮的 产生，加剧体内氧化应激，加速胰岛P细胞凋亡^[8]。因 此，包括糖尿病分型不明患者在内的所有糖尿病患者需 要初步制定降糖方案时，避免或尽量减少低血糖的用药 原则尤显重要。第四，有利于维持理想体重。体重在理 想范围避免肥胖是减少胰岛素抵抗以及心脑血管疾病的 重要措施。部分降糖药物长期使用时可带来体重增加的 不利作用，例如胰岛素促泌剂、胰岛素和噻唑烷二酮 类。当然，制定糖尿病降糖方案时对于降糖药物增加体 重的考量要服从于血糖控制、低血糖的预防等因素。第 五，关于二甲双胍的使用。二甲双胍作为2型糖尿病一 线用药，在此基础上如血糖控制不达标，可联合口服药 物直至启动胰岛素治疗^[3’⁴’^15]。同时针对肥胖的1型糖尿 病，在使用胰岛素的基础上也可以联合使用二甲双胍。 这提示临床工作中针对分型考虑1型或2型糖尿病的患 者，可以在胰岛素强化降糖的同时联合二甲双胍治疗。 启用二甲双胍治疗时要避免考虑线粒体糖尿病患者的使 用，这类患者通常相对消瘦，并有明显的母系遗传病 史。第六，治疗中注意再评估和分型。某些分型不明确 的儿童、青少年及成人，随着病程的延长糖尿病分型特 征变得明显^[3_5]。对于这些分型不明确的患者，血糖控 制平稳后应随防观察，重新评估糖尿病分型，这涉及到 后续降糖方案的选择，必须根据患者血糖、胰岛功能、 病程长短、并发症等制定最佳治疗方案。部分1型糖尿 病（LADA)呈现为慢性自身免疫性疾病，其发展到临 床糖尿病有一个过程。一项针对不同国家儿童的队列研 究发现，血清学自身胰岛抗体阳性者有70%的儿童在

10年内发展为1型糖尿病，15年以内1型糖尿病的发病 率增加到84%。动态监测血液中针对胰岛细胞的自身抗 体可以提早筛查出1型糖尿病，并且1型糖尿病的发生风 险与胰岛自身抗体种类及抗体滴度密切相关^[5]。因此， 对分型不明的糖尿病患者再分型时需要在细致随访的基 础上进行积极评估后进行。

综上所述，对于新诊断的分型不明确的糖尿病患 者，应根据患者不同的特点选择个体化的降糖方案，其 中包括积极启动胰岛素治疗。血糖平稳后应定期随访评 估治疗效果、血糖水平及波动情况、胰岛功能、免疫异 常、合并症及其他危险因素，寻找协助分型的临床证 据，再做分型指导临床治疗。

成都华西华科研究所研发生产多种糖尿病及并发症早期无创检测诊断系统

研发生产无创糖尿病及并发症早期检测诊断仪

网址:http:// www.qctqct.cn 

手机 : 13072875151 13398187118传真 :028-65830598

市场部电话 :028-65830598 028-67708638  83190122

在线 QQ:110480527 联系人 : 王先生

邮箱:samwangcn@126.com

地址 : 成都市静康路536号