成都华西华科研究所分析钙在骨质疏松治疗中作用与QCT骨密度软件体模检测

钙在骨质疏松治疗中 的作用（Effects of calcium in the treatment of osteoporosis)

钙的摄人量是影响骨馕丟失和骨质疏松发病的因索 之一。对个体而苢，增加钙的摄人贵所产生的好处取决 于钙吸收、钙摄人摄、雌瀲素水平、遗传等其他因素。以 下主要介绍钙吸收的生理学以及钙在预防骨撤丢失和骨 质琉松性骨折中的作用。对已发生讶质疏松症的患者， 单独服用钙是不够的，但钙对促使骨骼形成的抗吸收剂 和药物起重要的辅助治疗作用。

_、耗的吸收（Calcium absorption}

钙可通过几种不同的途径吸收，主动转运、被动扩敗 和溶剂牵引。主动转运包括钙从肠腔内进入肠粘膜细胞 再到浆膜面，这一过程霈要维生家D的活性代谢产 物——l,25(OH)₂D帮助，丨，25(0出₂0作用于肠黏膜细 胞核的受体，分别启动钙和磷转运蛋白的合成。被动扩 敗是通过细胞旁分流途径在肠细胞间移动。钙通过被动 扩散的吸收景与钙在肠腔与浆液之间的浓度梯度呈正 比。钙通过溶剂牵引的吸收也是利用细胞旁分流途径， 并在给予一定渗透压负荷后发生。钙的摄入水平与吸收 呈非线性关系。摄入里为每天500mg左右时斜率的改 变反映了主动转运（低摄入水平时的主要转运机制）达到 饱和时的摄人水平。当钙的摄人里超出每天500 mg时， 钙的吸收增加，发生被动扩敗。大多数人通过溶剂牵引 吸收的钙所占比例很小。

限制饮食后，钙的吸收摄减少，但钙的吸收率增加。 限制钙后，血液中钙离子水平稍有下降，PTH分泌增加， 促使肾脏分泌l,25(OH)₂D，并通过主动转运增加钙的 吸收。在健康成年女性中，限制钙摄人的一周内肠道逐 淅适应，两周后稳定1。

钙的吸收受季节、种族及女性雌激素水平的影响。 在溢带地区，可能由于l，25(OH)₂D水平的季节性变化， 钙的吸收在夏季高于冬季^:2]。Abrams¹³¹等发现黑人女孩 两吸收率高于白人女孩。在成年女性中，黑人1,25 (OH)₂D水平高于白人，而两者钙的吸收率相似，提示黑 人女性的肠道对活性维生素D有抵抗作用⑴。雌激素提 商肾脏中la-羟化酶的活性，并对钙在肠道内吸收起直 接的促进作用因此绝经期妇女雌激素的减少可引起 钙吸收率降低。

随着年龄增加，男女钙的吸收率都降低Ebeling等

发现人体十二指肠的活黏膜组织中l,25(OH)₂D受体 (VDR)的浓度随年龄增加而下降后，认为肠道对1,25 (OH)₂D的活性存在年龄相关性抵抗。同样一些研究结 果&^6]发现女性血中l,25<OH)₂D随年龄增加而降低。 对于肠道对l，25(OH^D的抵抗作用是否能解释钙吸收 率降低尚未取得一致性结论。还有研究认为钙吸收率下 降是与年龄相关的l,25(OH>₂D浓度下降的结果。已有 两项研究报道，灌注单剂撤的甲状旁腺激素（PTH (1 -34))后，评脏l,25(OH)₂D的生成里随年龄增加而 下降。一些研究报道女性空腹血淸l，25(OH)₂D浓度随 年龄增加而下降。Orwdl证实男性血淸l,25(OH)₂D水 平与年龄无关。

对性别是否影响钙吸收率的了解其少。很难从一项 包括成年男性和女性的大规模研究中得到关于性别的结 论，这是因为该研究未报道研究对象的钙摄入水平。膳 食调査通常提示男性的钙摄入贵高于女性，这可使不同 性别人群在钙的吸收总量和吸收分数方面存在差异。

钙的吸收能力与背骼状态有关。按年龄配对后，骨 质疏松患者钙的吸收率低于对照组^m。Nordin等证实骨 通疏松妇女钙的吸收率与椎骨密度呈正相关。Francis等 发现，缺乏维生素D的骨质疏松患者与缺乏情况相似的 非骨质疏松患者相比，在用维生素D杵代后，骨质疏松患 者妈的吸收率减少。Krai丨和Dawson - Hughes报道，健 康绝经后妇女全身⁴⁷Ca的潴留<—项反映钙吸收的指标） 与#质丢失率M著相关^:21。

至今尚未肯定钙的吸收能力与遗传有关。最近， Morrison等报道f在成年双胞胎以及无亲属关系的溴大 利亚妇女中，VDR等位基因与讶密度有关。由于1,25 (〇H)J)受体在肠道吸收钙的过程中起着重要作用， VDR等位基因可能（至少部分）通过影响低或中等钙摄 人水平时钙的吸收（此时主动转运占主导）_a在摄人水平 低于每天500mg时，钙吸收分数的变异显著大于摄人水 平高于每天500mg时。可以推测，基因不良（Morrison命 名为BB)的个体，对限制钙摄入后的适应性较差，即在低 钙膳食时仍维持不相适应的低吸收分数。

二、转和骨IS (Ca丨cium and Bone}

钙是骨矿化的底物；由于钙摄人增加可抑制PTH的 分泌，所以对骨有抗吸收作用。钙摄人ft在正常范围内 的变化仅引起血PTH水平适度改变，循环中 的季节性（冬季）适度增加，并与冬季血淸骨钙索（骨质更 新的标志物）呈正相关⑷。循环中PTHA于正常范围的 增加量与皮质骨首童丢失有关补充钙后抑制PTH， 使对皮质骨的正面作用大于对富含骨小梁的松度骨的

作用。

已知钙可影响儿童骨矿积累的速率。Johnston等^:l(n 检测了 70对双胞胎补充钙后的骨密度反应。这些双胞 胎连续3年平均每天通过膳食摄入9〇〇mg钙，补钙组每 天补充700mg钙，对照组给予安慰剂。补钙组中育春期 前的双胞胎桡骨体骨密度的增加高于安慰剂组；而补钙 对处于靑春期的双胞胎没有作用。与之形成对比的是， 在一项以丨4岁育春期少女为对象的对照研究中，Lloyd 等^[11)证明每天补充500mg钙可对脊柱产生好处。25 — 35岁之间骨密度达到峰值后，只要维持正常的性腺状 态，背质相当稳定。Baran等发现平均每天以乳制品的形 式补充500mg钙18个月后，对脊柱#质无影响。但36 个月后，与对照组相比，对骨密度的快速下降有显著的治 疗作用。其他关于年轻人中钙与骨质改变的研究未有报 道。在检测增加钙摄人里对骨贵反应的同时，还应考虑 钙的自主摄人里、维生索D水平以及女性绝经时间的 影响。

(一）   骨折

关于增加钙摄人童抗钟折效应的前睢性研究结果有 限。在一项平均随访时间为4年多的随机干预试验中， 绝经后妇女钙的膳食摄人馕为平均每天433mg,分别给 予1200mg元索钙或安慰剂，研究前后分别进行竹柱X 线摄片，补充钙能减少冇脊柱骨折史的髙危妇女的椎骨 骨折的发生率，但对无脊柱骨折史的妇女无此作用 Chapuy等^[^记载养老院的老年女性每天补充1200mg 元索钙和800丨U维生素D,可减少髋部及其他部位的非 椎骨骨折的发生率。钙和维生索D各自在其中的作用难 以明确区分，但这两种营养素是相互关联的。在一种营 养索充足的情况下，另一种营养素能提高骨密度和/或降 低骨折的发生率。钙和维生素D都缺乏的人群，增加钙 和维生索D后各自的作用将分别取决于两者的充足程 度，也取决于研究对象的年龄、绝经状态和所处的纬 度等。

(二）  骨量丟失

大多数关于钙剂治疗后骨fi反应的资料来自于绝经 后妇女的随机研究。在对这些对照临床试验进行综述之 前，考虑钙对骨最的短期和长期效应是很重要的。尽管 钙坷抑制PTH的分泌，但在治疗的前6〜12个月，可降 低骨再成53速率、增加骨矿密度、降低骨质丢失枣。毋的 瞬间再成甩最早是由Frost提出的，随后由其他人证实尽 管在封闭讶再成型同时，增加骨密度是有益的，但+能预 测其长期干预的累积效应。这一现象在一项为期2年的 Elders研究中得到证实，在该项研究中，补充lg或2g钙 在1年内可阻止冉成型部位的增加，但到第2年对椎骨 骨质的丢失没有影响^[|<1。为了预测添加钙以后的长期 效应，应该注意开始治疗后的第二年和随后几年。大多 数已发表的干预试验并不是这样设t丨的，并且没有发现 钙在治疗后第二年和随后几年的有利作用有统计学意义 (尽管稍有差别且随时间延长可能会有统计学意义）。但

是，用一些随机试验分别测定钙的短期（1年〉和长期（2 年及以上）效应是有用的。

1.   绝经后早期妇女已对绝经后前5年的妇女进 行了几项钙的前瞰性干预试验，每天平均的钙摄人歎为 400~1150mg。在其中一项研究中^[151，安慰剂组和补钙 组每天都补充400IU维生素D。Alda等^U5i发现钙在第 一年（而不是第二、三年）对脊柱骨的改变起到有利作用。 如前所述，在Elders研究中也得到相似结果，分为阳 性（与安慰组相比，钙治疗组的骨质增加或骨质丢失减 少）、相似和阴性（钙治疗组骨质丢失匮大于安慰剂组）。 钙在第一年可阻止脊柱骨的再成型，伹以后几乎不再起 作用。

桡骨前端富含骨皮质，骨皮质对PTH的反应性最 好。在5项检测近端桡骨的研究都发现，绝经后早期妇 女在第一年和第二年补充钙后有正面作用。

只有2项研究检测了钙对股骨颈骨密度变化的影 响Abia等^[|51发现补钙起长期的有利作用，但 Dawson-Hughes没冇发现这一作用。这种差异可能 是由于钙的补充量差异（前者〗700mg/d,而后者为 500mg/d),和Aloia还补充400IU维生索D。

2.  绝经后晚期妇女有两项已发表的对70岁左右 的绝经后晚期妇女进行的研究这两项研究都发 现，在第一年（而不是第二年），补钙对脊柱起有利作用。

Dawson-Hughd⑷发现，仅膳食钙摄入量低的妇女 补充钙后对股骨颈起有利作用。在Reid的研究中，仅 第一年时补钙对股骨颈起有利作用，而第二年时对 Ward’s三角区起有利作用。

对绝经后早期和晚期妇女而言，补充钙的作用受不 同骨骼部位的影响，皮骨质比小骨梁的反应性好，已广泛 发现的对近端桡骨（皮质骨）骨密度的累积有利作用，提 示钙剂治疗也应能减少长骨骨折。补钙能通过封闭再成 型部位，在早期增加亩含骨小梁的脊柱骨的骨密度，这种 骨的瞬间再成型似乎是有临床意义的，但是按照最近 Recker等的研究结果，补充钙能减少脊柱骨折的发生 率^:|2)。Chapuy等¹¹³³证实用钙和维生素D联合治疗可以 减少老年女性髋部和其他非椎骨性骨折的发生率。

迄今为止的队列研究发现，增加钙摄入摄可能对自 主钙摄人水平最低的人群的有利作用最大。另外，维生 素£)可提高绝经后早期妇女髋部钙的有效利用％。以 这些及其他研究为基础，1994年6月，芙国NIH -致性 会议（Consensus Development Conference)认为：不使用雌 激素的绝经后妇女最好能每天摄人1500mg钙；用雌瀲 素替代疗法的妇女最好每天服用lOOOmg钙。这两个数 字都高于成年妇女的RI〕A    800mg/d〇

尚未对中老年男性进行充分研究，一项补充lOOOmg 钙和800丨U维生素D的对照试验发现其对骨质变化速 韦没有什么作用^IIR1,这些男性的膳食屮每天摄人 lOOOmg钙。可以估汁，平时钙摄人里较低者可以从补充 的钙剂中受益，但这仍有待于确定。

三、转的来源（Sources of cakium supplements 1

达到钙最佳摄人水平的首选途径是通过膳食。与大 多数钙补充剂不同的是，食物可提供各种里要的营养索。 从食物中摄取钙也可降低对微里元素（铁和锌）吸收的干 扰，而大剂M的钙补充剂可以产生这种干扰。对不能或 不®意从食物中获得进佳钙摄人贵者，补充钙剂是很重 要的。有多种不同的钙补充剂可以选择，包括碳酸钙、醋 酸钙、杆搛酸钙、柠檄酸苹果酸钙、葡乳醛酸钙（gUibion- ate)、乳酸钙、乳酸葡萄糖酸钙、三磷酸钙。不主张将骨、 白云石和其他未精制的含钙物作为钙的来源，因为这些 来源可能含有铅和其他污染物^:~。

(一）   钙的吸收和补充

研究条件（如是否为试验膳食、试验中的钙负荷多 少〉可大大影响钙的吸收能力。钙补充剂的溶解性（在 pH为中性的水中）与吸收能力的相关性较弱^[20]，但钙补 充剂药片必须分解后才能吸收。有几项关于吸收能力的 研究是在相似的试验条件下进行的，因此这些研究结果 具有可比性。对含250mg元素钙的标准化早餐测定 的几种来源钙的吸收率。柠檬酸来源的钙剂的吸收分数 略高，碳酸钙剂、三碘酸钙剂和牛奶中钙的吸收分数相 似。这些钙补充剂吸收率之间的差异一般可被其钙含最 抵消，因此，从每克钙补充剂中吸收的钙的量相似。这些 研究是在30岁以下的健康志愿者中进行的。尚不淸楚 老年人对这些钙来源的吸收能力是否成比例。

钙的吸收取决于钙的试验剂最。当试验钙负荷趋向 于500mg左右时，钙的吸收逨率迅速增加，以后，增加逐 渐缓慢（由于主动转运趋向饱和）。因此，为使钙补充剂 或亩含钙的食物的利用最大化，钙补充剂的钙元素摄入 录应为500mg/d左右。

在健康人群中，当钙补充剂餐后即服时，碳酸钙剂中 钙吸收的一致性和重复性都高于空肢服用时。碳酸钙服 用时间的选择对于胃酸分泌减少的人尤为重要。这些肖 酸分泌减少的人空腹时对碳酸钙中钙的吸收较差，但餐 后即服时吸收正常。这种无症状的宵酸分泌减少的疾病 的发生率随年龄增加而增加，60岁时其发生率约为 30% 〇

睡前服用钙可滅少骨骼重吸收刑——PTH在夜间 的升高。但由于特定条件下血PTH水平的间歌性升卨 对骨骼有合成代谢作用，所以尚不能确定睡前服用时骨 储存的增加量是否多于其他时间服用。

(二）   补充钙的安全性

推荐摄人童的钙几乎无毒副作用。一项对男性的大 规模研究发现，睹食中钙的商摄入水平（即每天大于 1050mg)与肾结石的发病率无关^|211。但还没有确定的具 体理由。还没有高剂最补充者屮有关肾结石发病率的具 有可比性的资料。服用碳酸钙可发生便秘、胀气。有些 来源的钙可干扰铁、锌等微ft元索的吸收。葙要进行进 一步的研究来证实并确定营养素相互作用对临床的

影响。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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