成都华西华科研究所分析骨质疏松甲状旁腺治疗与QCT骨密度软件体模检测

治疗

外科手术治疗是原发性甲旁A唯一有确切效果的措 施，故本病原则上手术治疔„仅在高钙血症等极轻微（在 2.9mmol/L或11.5mg/d丨以下），或年老、体弱（如有東度 肾功能衰竭）不能进行手术时，可试用药物治疗。

(一）手术探查和治疗

1.术前准备和肿瘤定位对已确诊若，按〜般术前 准备即可。血钙明显升高#，应先行内科治疗，将商血钙 控制在安全范围内，并加强支持治疗，改#营养，纠正酸 中毒，提高患者在手术中的酎受性。

初次手术时，对于经验的外科医师，成功率较高^:w】，

探査术前可行颈部超声、CT、MR丨和放射件核索M像等 非创伤性术前定位检査，有助于发现异位甲状旁腺组织。 冇创性的定位检杳如动脉造影、选抒•性静脉采样，主要用 于初次探査失败或曾经有颈部手术史者％¹。

1.  术中注意书项探丧时必须仔细寻找四枚腺体， 以免手术失败。术中黹作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，无 论单发或多发，均应全部切除，仅保留1枚正常腺体；如 铒增生，则应切除其中3枚，第4枚腺体切除50%左右或 切除4个腺体，然后取小部分做甲状旁腺自体移棺；如为 腺癌，则应作根治术。异位腺体多位于纵隔，可顺沿甲状 腺下动脉分支追踪搜寻。

2.  术后处理如手术成功，血淸PTH及血、床钙、磷 代谢异常可获得纠正。在伴有明鉍骨病者，则W术后钙、 磷大#沉积于脱钙的骨组织，血钙可于术后丨〜3d内降 至过低水平（丨.225 — 1.9%mmol/L),反复出现口唇麻木 和手足搐搦等低钙血症的表现，可静脉注射10%葡萄酸 钙10mU必要时，一日内可重复2〜3次，或置于5%葡 萄糖溶液中静脉滴注。如2~3日内仍不能控制症状，可 加用维生素D制剂如骨化三醉0.25〜1.0_Mg/d，作用较 快。少数患者术后低钙血拄持续不恢复，血消磷逐渐升 砗.提示有永久性甲状旁腺功能减退的可能，莴长期补充 钙剂和维生索丨)。如术后症状无缓解，血钙和血PTH术 后一周未能纠正，提示手术失畋.，

对于无症状型甲旁亢是否黹手术，目的仍存在分歧， NIH推抒•无症状患者手术治疗的指征如下：①血钙浓度 为U.4—丨2.0mg/dU②有严里高钙血症的病史（如甲旁 亢危象）；③血肌酐淸除率较年龄匹配的正常人群降低 30% ;④肾结石病史；⑤尿钙排>400mg/24h;⑥骨密度 测审消低于年龄匹配正常人群2SD。总之，外科手术是 原发性甲旁亢IT选治疗方法。最近，在美国，针对无症状 型原发件甲旁亢患者是否应该手术治疗的疑问，开賅并 完成了一项为期24个月的前蹁性、随机性、临床对照研 究，其结果显示，无症状甩甲旁亢患者经手术治疗后于# 密度、生活质甩及心理状态均有r相应的改莕^m1。

(二）药物治疗

1.高钙血症严重高钙血症可诱发屮旁亢危象，必 须对其进行紧急处理，否则危及患者生命。其治疗措施 如下：

1.  输液高血钙危象者因厌食、恶心、呕吐常伴有 脱水；此外，肾浓缩能力下降、肾血流fi減少、GFR下降 以及伴随钠盐的钙市吸收增加均会加重脱水症状。其基 本厣因是由于骨吸收增加，钙持续从骨流入细胞外液。 输液能恢复血荇最、增加尿铒和促使肾脏排钙，产生渗透 性利尿作用。因此，输液对于严审的高钙血症是非常关 键的一步。通常在最初的24h内X补充4〜6L盐水。

2.  利屎血钙过高，每R尿里过少者在补充血容 里后予以利尿，使尿《保持在100mL/h以上。可选用强 有力的袢利尿剂如呋嗥米、利床酸等。临床上给予呋 唓米40〜60mg静脉注射。呋唓米能提岛大塹输液的安 全性，既可避免发生心衰、肺水肿，又可抑制押小管黾吸收钙，有利于降低血钙，利尿排钙。注意应避免使用噻嗪 类利尿剂。强化利尿的同时要注意补充电解质，以保持 电解质平衡。利尿仅能暂时减低血钙，最多应用1〜3d, 故应与其他治疗措施结合使用。

3.  二膦酸盐二膦酸盐是焦磷酸盐（酯）的类似 物，与骨的羟磷灰石具有高亲和力，并可浓聚于高骨转换 邢位，被破骨细胞摄取并抑制其活性。二膦酸盐普遍存 在口服吸收差的问题。fl舫，新型二膦酸盐具冇极有力 的抑制破骨细胞介导的骨吸收作用且不存在临床应用时 出现的骨矿化作用缺陷。静脉给予Pamidronatd帕米二 膦酸盐）60〜90mg，可使大多数患者在数周或数月内使 血耗浓度降至正常。A丨endronate(商品名为Fosamax)主 要应用于无症状型、老年及拒绝手术治疗的原发性甲旁 亢患者的治疗，可增加按椎骨密度、降低骨转换^iw]。此 外，二瞵酸盐用于输液和利尿治疗的早期，可以阻止电解 质紊乱、肺水肿等并发症的发生。

4.  降钙索用药后数分钟后起效。可用于威胁生 命的岛钙血症的治疗。其作用于破骨细胞受体，减少骨 钙、磷和羟脯氨酸的释放。2〜8U/(kg*d),皮下或肌肉注 射。缺陷在于，用药后数天发4:降钙隶的快速免疫，经常 在降低血钙约2〜3mg/(JI之后就+再显效。体外可见降 钙素的低钙血症效应，但可被糖皮质激素陌止。降钙素 与糖皮质激家联合应用可增加或延长其作用，但这一方 法并未得到广泛应用。

5.  其他药物包括硝酸镓、光辉霉素、糖皮质激 永 ¹、磷酸盐等。

此外，严重肾衰的高钙血症的治疗是困难的，可考虑 透析治疗以迅速降低血钙。

2.原发性甲旁亢年龄超过50岁、无明显的甲旁亢 症状、骨密度不低于年龄匹配正常值的2SD且患者本人 不希望手术治疗，可以考虑药物治疗。注意药物治疗的 同时柃测骨贵和肾功能。

鼓励充足的水化和运动。避免应用噻嗪类利尿剂以 免卨钙血症恶化。适当控制食物中钙的摄入，尤其是存 在l,25(OH)₂D₃水平增高的患者。我们仍缺乏针对原 发性甲旁九有效和安全的治疗药物。口服磷酸盐可降低 血钙约0.5〜lmg/dL但由于磷酸盐增加钙磷产物导致软 组织的异位钙化和增加血PTH水平，不能广泛应用于原 发性甲旁亢的治疗。绝经妇女可尝试雌激索治疗，但其 经验有限。二氣甲撑二膦酸盐可降低职发性甲旁亢的血 钙浓度，但其作用并不持久。口服帕米二膦酸盐的困难 将限制它仅用于甲旁亢危象的治疗。

七、预后与展望

经历成功的甲状旁腺手术的患者，甲旁亢可完全治 愈。血生化指标和血PTH水平恢复正常；骨撖在术后 2〜4年内得到相当的改善，骨g在腰椎、股骨颈和远端 桡骨的累枳增加在8%〜12%之间。未经手术治疗的患 者若经过渑憤的药物治疗也能保持令人满意的状态。常 规的医学随访包括每年两次的血钙监测。同时推荐每年进行尿钙排S检测和骨密度测M。超过6年的随访中， 血钙、血磷、血PT丨丨、25(OH)D、l，25(OH)₂D和尿钙排敏 等生化指标无变化◊此外，反映骨形成和讶吸收的指标 也X变化。

在药物治疗方面，我们期待特异性干预PTH产生的 治疗甲旁亢药物的面世，以期更好地防治原发性甲旁亢。 最近的一项研究81示，细胞外钙离子与钙敏感性受体 (CaR)结合后，可降低PTH分泌；因此，期待研制一种钙 离子类似物（calcimimetics)，它坷以模拟或加强细胞外钙 离子的作用与CaR结合，发挥降低PTH分泌的效应，进 而用于原发性甲旁亢的治疗^:〜^25]。此外，顶发性甲旁亢 也是一种遗传异质性疾病，其致病基因方面的深人研究 可以促进原发件甲旁亢基丙治疗领域的突破^:26]。成都华西华科研究所分析研发定量CT QCT骨密度体模软件分析系统  
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