成都华西华科研究所分析糖尿病足的诊断流程与糖尿病早期无创检测诊断方法

糖尿病足的诊断流程，其实是病史采集、体格检 查、实验室检查和其他相关检查等多方面的诊断证 据搜集的过程。常常因为患者以足病就诊而忽略对 其他病史的采集或对其他体征的重视，不能够准确 的反映患者的全身状况，忽视其他表病的诊断。

1病史采集

1.1现病史足部出现病变诊断为糖尿病足的前 提是患者有糖尿病病史，了解年限、治疗用药、血糖 控制水平;是否口干、喜欢喝热水冷水、口干出现的 时间；是否有发热恶寒、怕冷怕热；有无头晕，头晕的 伴发症状或加重原因；有无胸闷心慌，什么时间发 作，发作频率，每次怎样能够缓解;夜间能否平卧；鞋 是否合适，有没有长时间行走或负重行走，是否曾在 泥土路上行走；是否有出现下肢间歇性跛行、静息 痛，是否有手足疼痛、麻木，手套、袜套样感觉、蚁行 感，下肢是否有过抽搐、转筋，局部是否存在疼痛情 况，疼痛的性质、发作频率；是否有夜间疼痛；下肢有

无水肿，水肿的范围、程度；下肢是否存在发凉或足 部发热现象;局部表现有无红肿、紫暗；分泌物的颜 色、稠稀、气味、气泡；小便的颜色、气味、有无泡沬， 夜间小便几次，夜尿增加的原因是什么；大便干或 稀，大便频率，便干者是两三天自主排便还是需要服 用通便药物才能排便；睡眠情况怎样，是入睡困难还 是睡后易醒，睡眠不好的原因是什么，是否与糖尿病 足有关等多方面的症状表现，以及其发生的原因，治 疗的方法等。

1.2既往史是否有高血压、冠状动脉粥样硬化性 心脏病、肾炎、脑血管病、下肢血管病变、周围神经病 变、颈椎病、腰椎病等疾病，出现的年限、治疗情况， 尤其在有蛋白尿时更要明确掌握与蛋白尿相关疾病 出现的前后时间；糖尿病本身除糖尿病足以外的并 发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围 神经病变等的出现时间。如果有下肢血管病变和神 经病变，一定要详细记载其患病年限和诊断治疗经 过，与糖尿病的发生先后关系，这是判断糖尿病周围 神经病变还是原有神经病变合并糖尿病神经病变的 重要依据。

1.3采集病史的重要性糖尿病足病尤其是已经 出现溃疡的患者，随着其病变的严重程度加重，患者 和医者对其局部的关注就越多，往往忽视患者足溃

.专题霉谈.

疡以外的病变。而患者合并有高血压、冠状动脉粥 样硬化性心脏病、肾炎等疾病，不仅预后不同，治疗 难度也不同，在选择用药时也不仅要对现在患者的 重点糖尿病足进行治疗，还要兼顾其他脏器，尽量减 少药物的不良反应，发挥药物的优势，如糖尿病足患 者合并心血管疾病，选择降糖药物时可以选用格列 齐特;合并肾功能不全时抗生素的选择，以及抗生素 药物剂量的掌握等，在选择用药时不要顾此失彼，在 治疗一种疾病的同时对另一个脏器发生损害。

2体格检查

有些时候，因为是糖尿病足患者,尤其是出现溃 疡的患者就诊，医者可能把着重点放在局部较多一 些，忽略患者的整体情况。但是，糖尿病足患者尤其 伴有严重周围血管病变、周围神经病变或严重感染 者，或糖尿病病程较长的患者，常常合并其他脏器的 并发症，可能会因为感染因素加重其他脏器的病变， 也会由于局部感染导致整体抵抗力下降出现其他部 位感染如肺部感染、泌尿系感染，患者也因为足部的 疼痛、溃破而忽略其他症状，如果在体格检查时能够 及时发现，进行积极的治疗，对整体的调整也会对局 部有一定的促进作用。有时患者因为要做血管造 影，或支架时需要其整体支持的情况下才发现患者 其他器官的疾病，这时再进行整体调整，往往会延误 疾病的治疗。

糖尿病足伴有水肿时，要根据水肿的范围进行 分析，局限于发病部位，则可能与局部感染、血液循 环障碍有关；如果是双下肢水肿，则可能与心功能不 全、低蛋白血症、糖尿病肾病或高血压肾病等多种疾 病相关，如果存在体位性水肿，则可能低蛋白血症的 可能性大，但是，又要分析低蛋白血症发生的原因： 是因为蛋白尿漏出过多还是肝脏合成障碍的缘故, 病因不同，治疗方法不同。

整体的详细检查，还能够发现患者自己没有感 觉到的一些病变，如患者没有明显的胸闷气短，也没 有头晕、头痛、恶心等不适症状，但在体格检查时可 以发现患者血压高甚至高达200/1OOmmHg，心脏向 左下扩大，这些不仅提示我们需要进一步检查超声 心动、肾脏血管B超，还要进一步查患者肾功能、血 管B超，提前发现患者下肢周围血管病变，也能早 期干预，减少糖尿病足的发病。还有一些患者没有 喘憋、不能平卧、或只能一侧卧位的主诉，但在查体 时可能会发现肝颈静脉逆流征阳性、双侧胸腔积液 等重要体征，进行相应的检查，明确诊断，不仅能聲

及时治疗，还为准确评估患者的全身状况提供依据。

对于没有溃疡的糖尿病患者更应该早期、细 心检查，因为对足部的仔细检查不仅能够发现潜 在的危险因素，早期诊断，更重要的是能够及时 的提出护理和预防措施，减少糖尿病足的发生和 减轻患者的痛苦。足癖是糖尿病足的一个诱发 因素，也可能在目前已经存在的糖尿病足病变中 正在发挥着作用，也可能在糖尿病足病变治疗过 程中因为足癣没有得到很好的控制，与感染相互 作用，进一步加重糖尿病足病情；还有常见的肼 胝体同样是糖尿病足潜在的危险因素之一，有时 糖尿病足的发病部位就在胼胝部位，有些则靠近 胼胝部位。糖尿病足感染导致的分泌物淤积于 胼胝部位，造成新的感染，使糖尿病足病变范围 扩大。因此，发现胼胝，就要详审其产生胼胝的 诱发因素是什么，是长期走路姿势不良、穿鞋过 于狭小或足部有畸形如足趾的弓形表现等，找到 原因，指导患者选择合适的鞋、正确的行走姿势 等，就能够减少因为摩擦带来的糖尿病足发生机 会。

3准确运用检查手段

3.1实验室检查对于有溃疡感染的患者应该进 行与感染相关的检查，但是，应该注意的是患者可能 感染虽然严重，但并没有相应的白细胞进行支持出 现白细胞正常、中性粒细胞正常的情况，有或无相应 于感染所表现出的高热症状，此时，实验室检查与临 床症状相结合进行分析，检查患者是否伴有食欲减 退、精神较差、脱水征等一系列临床症状，进行综合 分析、判断，不要拘泥于化验检查结果正常拒用抗生 素，导致感染加重，甚至出现其他部位感染或心功能 不全危及生命。

有些患者没有症状，但经过实验室检查发现存 在高脂血症、高尿酸血症等，会提示患者的代谢状 况、是否会有动脉粥样硬化、脂肪肝等疾病存在，需 要我们进一步检查。

3.2影像学检查患者只要能够活动，都要进行肺 部正侧位和局部的X线片，因为床头片不能够准确 的反映肺部的感染情况，如胸腔积液不能够反映出 来，因此一定要进行立位的检查，以免因为对整体情 况估计不足，影响对整体的治疗。一些需要手术的 患者一定要进行血管的评估，以免手术后因为血运 不良出现不愈合现象，或再次手术的情况，给患者带 来经济的损失和心身的伤害。患者局部X线片不肾病性水肿水肿发生迅速，开始即可有全身性水肿，从眼 睑、颜面而遍及全身；伴有其他肾病的征象, 如血肌酐升高、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、 血尿等

心病性水肿水肿逐渐形成，从下肢开始而遍及全身；比较 坚实，移动性较小；伴有心力衰竭的征象，如 心脏增大、心脏杂音、肝肿大、颈静脉怒张、肝 颈征阳性等

低蛋白血症无肝肾疾病者常有慢性消耗性疾病、蛋白丢 失性胃肠病、重度烧伤等病史；水肿发生前常 有消瘦的表现；水肿常从足部开始逐渐蔓延 至全身；在给予高热量高蛋白膳食后水肿多 能消退

肝病性水肿主要表现为腹水，可首先出现踝部水肿，逐渐 向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿 炎性水肿水肿范围局限于炎症局部，常伴有局部红、热 及压痛等，可有发热、血白细胞升高等全身炎 性反应

静脉曲张踝部及足背出现水肿，晚期局部皮肤可有萎

仅能够提示是否存在骨髓炎、骨质疏松或骨质破坏、 死骨残余碎片，还能在以后的检查中判断局部骨质 的变化情况。

3.3分泌物培养加药敏糖尿病足是感染性的开 放伤口，与手术之无菌伤口不同，但仍应有无菌观 念，保持相对清洁，一则是防止对患者其他部位的污 染，同时也减少伤口再次感染其他病菌，在细菌培养 中出现多种细菌生长，影响药敏实验，也影响抗生素 的选择。

4症状鉴别

4.1水肿糖尿病足常因局部感染而出现水肿，而 糖尿病足也可与糖尿病肾病、心功能不全、低蛋白血 症等同时出现,水肿鉴别见表1。

表1水肿鉴别表

部位 疾病         特点

肠肌疼痛,休息后减轻；后期可以出现静息痛。局部 皮肤温度下降，颜色紫暗。

4.3发热糖尿病足感染急性期可以出现发 热，多为轻中度发热而少有寒战，若感染未得到 及时控制或因患者体质较差发生败血症时，可出 现弛张热，但临床由于抗生素的广泛应用或因解 热药的应用，可使热型变得不典型或呈不规则 热。糖尿病足发热患者应及时进行病原学检查， 选择敏感药物进行治疗。

4.4色泽局部的颜色是中医辨证的依据。病 发于皮肤、肌肉之间，肿势高突而掀红，发病较 快，并有易脓、易溃、易敛的特点，病发在筋骨、关. 节之间，肿势平坦而皮色不变，发病较缓，难脓、 难溃、难敛，皮色掀红者属热，皮色暗红者属寒、 属瘀、属痰。         ^

4.5肿胀肿胀伴随皮肤温度不同、硬度不同等， 提示不同的病理机制，见表^

表2不同病因肿胀的鉴别

分类	' 临床表现
热肿	肿而色红，皮薄光泽，掀热疼痛
寒肿	肿而木硬，皮色不泽，不红不热，常伴酸痛
湿肿	肿而皮肉重垂、胀急，深则按之烂棉不起，浅则光亮如 水疱，破流黄水
痰肿	肿势或软如棉，或硬如结核，大小不一，形态各异，不红 不热
瘀血肿	肿而胀急，色初暗褐，后转青紫，遂渐变黄消退

4.6脓液脓液颜色、形质、气味等的不同，提示疾 病的性质不同，如表3所示。

S疾病鉴别

专逦笔谈

(卷I⁷⁴)中束UL金²〇09导第³⁷象第3期

性水肿 缩、色素沉着及慢性溃疡形成；小腿静脉高度          扩张、弯曲、隆起，尤以站立时更明显

4.2疼痛①神经性疼痛特点：双足的普遍性疼 痛；双足和下肢远端，甚至包括大腿的烧灼样疼痛并 伴有接触后不适;或呈刀绞样或电击样的轻微疼痛， 持续数秒;疼痛休息后加剧；伴有其他感觉异常或肌 肉萎缩。②缺血性疼痛特点：早期出现间歇性跛行， 或上楼时加重，或将下肢抬离床面后减轻;运动后腓

5.1糖尿病肾病与高血压腎病高血压肾病与糖

尿病肾病二者都可以出现蛋白尿、水肿，最终都可以 发展为肾功能不全。二者的鉴别.首先要了解高血 压、糖尿病发生的时间顺序，如果是微量蛋白尿，则 应该区分是微量白蛋白还是P₂微球蛋白尿，前者以 肾小球为主，后者以肾小管病变为主）眼底病变检查 是高血压的眼底变化还是糖尿病视网膜病变；尿液 pH等多方面进行分析判断。见表4。

表3脓液鉴别

	深浅	形质	色泽	气味
热毒炽盛	距表皮位置浅	质稠，可流动	黄色，鲜明	恶臭
湿热壅盛	距表皮位置浅	质稠、黏滞，难于流动	黄色，混浊	臭秽
寒湿下注	距表皮位置深	质稀，易流动	淡暗或发白	'无明显臭秽味

全身性水肿

局限性水肿

中fi 洙* i ²〇09年第37象第3期（4 l⁷⁵)

.专题笔谈.

表4糖尿病肾病与高血压肾病的鉴别

鉴别要点	糖嚴病肾病	高血压肾病
病史	糖尿病，有或无高血压	高血压,有或无糖尿病
病变部位	肾小球为咬	肾小管为主
肾病进展	较快	较慢
尿蛋白定量	中到大量蛋白尿	少量蛋白尿
尿蛋白定性	早期出现尿微量白蛋白	早期以^微球蛋白为主
眼底改变	常伴见糖嚴病视网膜病变	常伴见高血压视网膜病变

5.2糖尿病视网膜病变与高血压视网膜病变糖

尿病与高血压常合并发生，两者均可导致视网膜病 变，但各有其特点。糖尿病视网膜病变是因糖代谢 障碍导致眼部微血管发生病变，与病程和血糖控制 相关，调查显示:糖尿病病程在10年以上者，无论年 龄大小，眼底病变发生率均高。早期可无自觉症状， 病变累及黄斑后有不同程度的视力减退。

5.3局部骨质疏松和整体骨质疏松①局部骨质 疏松和全身骨质疏松:糖尿病容易并发骨质疏松，除 全身骨质疏松外，糖尿病足可出现局部骨质疏松，其 原因可能为局部炎症导致骨髓内血液循环不良或糖 尿病足关节疼痛、关节功能低下等引起废用性萎缩 而造成。②局部骨质疏松:一般无明显的腰背疼痛， 身长缩短、驼背，骨折等全身骨质疏松的症状，检查 患肢可见周径缩小，软组织松软，一般同时出现肌肉 萎缩、肌力下降、肌肉黏连及关节黏连或僵硬等现 象;血钙和血磷正常。

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